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少阴病,出现四肢逆冷,患者有的伴有咳嗽,有的伴有心悸,有的小便不利,有的腹中疼痛,有的出现泄泻、肛门重坠,这种情况用四逆散主治。

【注释】大凡少阴病出现四肢逆冷,虽然大多是因为阴寒过盛,阳气不能温煦体表,但也存在阳气被阴邪郁遏,不能向外宣通畅达,从而导致四肢逆冷的情况。所以会出现或咳嗽、或心悸、或小便不利、或腹中疼痛、或泄泻、肛门重坠等各种症状。现在只是四肢逆冷,没有其他明显的寒热症状,这说明既没有需要温阳的寒证,也没有需要攻下的热证,只适宜疏通畅达阳气,所以用四逆散主治。

【集注】李中梓说:按照少阴病用药,有阴阳的区分。如果是阴寒导致的四肢逆冷,非干姜、附子不能治疗。而这里所说的四逆证,四肢必定不是特别寒冷,或者指头微微温暖,或者脉象不是沉微,这是阴中蕴含阳气的证候。只是因为气机不畅,所以出现逆冷。因此用柴胡疏散表邪,芍药清解里热,这本是调理肝胆的方剂,而少阴病使用它,是因为肾(水)与肝(木)同源。用枳实通利上下气机,用甘草调和三焦之气,使气机宣通畅达,那么四肢逆冷就可以痊愈。

程知说:伤寒病以阳气为主,四肢逆冷有阴寒渐盛的征象,此时如果使用攻下之法,阳气就会更加亏损下陷而不能升发。所以经典中说,各种热邪传经发展到手足逆冷的情况最难辨别。说它是寒邪在里很深重,却没有脉象微弱欲绝的表现;说它是热邪在里很深重,却没有烦躁口渴的症状。这只是热邪入里结聚,而阳气不能顺利运行到四肢。这种病症应当用和解之法,不应当用寒凉攻下之法,所以经方中用药量轻少的,没有比这个方剂更典型的了,由此可见其轻缓解散的意义。

程应旄说:刚开始出现的四肢逆冷,本来就不是热证,也不是寒邪深重之证。咳嗽、心悸,有的小便不利,似乎是水液停蓄;腹中疼痛、泄泻,又似乎是寒邪凝结。其中还兼有肛门重坠这一症状,难道不是因为胃肠气滞,经络不能宣通畅达吗?

汪琥说:四逆散,是用于阳邪传变进入阴经的情况,是解除传经之邪,并非治疗阴寒证。大凡阳热至极,六脉细弱,言语声低,神色倦怠安静,手足清冷但并非厥冷,类似阴证,但大便干结,小便频数,牙齿干燥,舌苔异常,说明热邪已经伏于体内,必然会发热。如果使用热药,那么体内热邪会更加炽盛;如果使用凉药,热邪会被寒邪束缚而不能发散。正确的方法只适宜调和肌表,疏通气血,那么里热自然会消除,这就是仲景设立四逆散的原因。

四逆散方

甘草(炙) 枳实(破,水渍,炙干) 柴胡 芍药

将以上四味药,各取十分,捣碎后过筛,用米汤送服一方寸匕,一日服用三次。

若伴有咳嗽,加五味子、干姜各五分,这两味药同时也可治疗下利。若伴有心悸,加桂枝五分。若小便不利,加茯苓五分。若咳嗽时伴有腹中疼痛,加一枚炮制过的附子。若出现泄泻、肛门重坠,先用五升水,加入三升薤白一起煮,煮至剩下三升,去掉药渣,再放入三方寸匕的四逆散,继续煮至剩下一升半,分两次温服。

【方解】方剂名为四逆散,与四逆汤都可治疗手足逆冷,但四逆汤治疗的是阴邪导致的寒厥,而四逆散治疗的是阳邪导致的热厥。热厥,是三阳经与厥阴经合病。太阳经与厥阴经合病,有麻黄升麻汤证、甘草干姜汤证;阳明经与厥阴经合病,有白虎汤证、大承气汤证。而此证是少阳经与厥阴经合病,所以以柴胡为君药,疏泄肝之阳气;以芍药为臣药,泻肝之阴气;佐以甘草,缓和肝的气机;使以枳实,破除肝的逆气。其他三味药与柴胡配伍,能使药力外达少阳之阳,内入厥阴之阴,这样肝胆疏泄的特性得以顺遂,手足厥冷也就可以疏通。或有咳嗽,或有下利,是邪气与水饮在上在下致病,加五味子、干姜,温补中焦以散水饮。或有心悸,是水饮停留凌侮心脏,加桂枝通阳以补益心脏。或有小便不利,是水饮蓄积在膀胱,加茯苓利水以引导水饮排出。或有腹中疼痛,是寒邪凝结在里,加附子温补中焦以止痛。或有泄泻、肛门重坠,是寒热郁结,加薤白开通郁结以疏解寒热。

【集解】方有执说:人的四肢,温和为正常,所以把四肢不温和称为逆。但四肢不温和还未发展到厥冷的程度,说明热邪还没有深入,所以用柴胡来解散,用枳实来泻下,用芍药来收敛,用甘草来调和。

少阴病,出现下利,如果下利自行停止,患者恶寒,身体蜷缩而卧,但手足温暖,这种情况是可以治疗的。

【注释】少阴病,如果出现恶寒、手足厥冷且下利不止,这是阴寒之气过盛的表现。如今下利能够自行停止,手足能够自行转温,虽然仍有恶寒、身体蜷缩而卧的症状,但这是阴寒消退、阳气恢复的征兆,所以说可以治疗。

【集注】程应旄说:少阴病下利,而后下利自行停止,那么阴寒之邪也得以通过下利排出,而且又不至于阳气虚脱。虽然存在恶寒、身体蜷缩而卧这些不太好的症状,但只要手足温暖,就表明阳气有挽回的机会,所以可以通过温阳之法来救治。

沈明宗说:手足温暖,说明人体的真阳没有离绝,应赶紧使用白通汤、四逆汤之类的方剂,温通经脉、驱散寒邪,那么寒邪消退,真阳就会恢复,所以说可以治疗。

少阴病,患者恶寒,身体蜷缩,但时常自觉心烦,想要掀开衣被,这种情况是可以治疗的。

【注释】少阴病,出现恶寒、身体蜷缩,这是阴寒之证。如果时常自觉心烦,想要掀开衣被,这是阳气恢复、阴寒消退的征象,所以说可以治疗。

少阴病,得病两三天以上,出现心中烦闷,不能安卧,用黄连阿胶汤治疗。

【注释】这一条承接上条,进而给出治疗方法。少阴病,得病两三天以上,这里指的可能是四五天。意思是从得病两三天时少阴病常见的只想睡觉,到四五天时反而变为心中烦闷、不能安卧,并且没有下利清谷、咳嗽、呕吐等症状,由此可知不是寒证,所以不用白通汤;不是水饮之证,也不用猪苓汤;而是热证,所以用黄连阿胶汤主治,使少阴经不被热邪燔灼,疾病自然能够痊愈。

【集注】程知说:得病两三天时,邪气在少阴经,到四五天时已经转属阳明经,所以没有呕吐、下利、厥逆等症状。而出现心烦、不能安卧,这是阳明经的热邪,向内扰动少阴经,所以不想睡觉,应当以清热滋阴作为主要的治疗方法。

黄连阿胶汤方

黄连(四两) 黄芩(二两) 芍药(二两) 鸡子黄(二枚) 阿胶(三两)

以上五味药,用六升水,先煮其中三味药,煮取二升,去掉药渣,放入阿胶,烊化至尽,待药汤稍微冷却后,放入鸡蛋黄,搅拌均匀,每次温服七合,一日服三次。

【集解】柯琴说:这是治疗少阴病的泻心汤。大凡泻心汤都必定借助黄连、黄芩,然而引导药力的方法有阴阳的区别。病在三阳经,出现胃中不和,心下痞硬的症状,如果是虚证就加人参、甘草来补益,如果是实证就加大黄来攻下。病在少阴经,出现心中烦闷、不能安卧的症状,既不能用人参、甘草来助长阳气,也不能用大黄来损伤胃气。所以用黄芩、黄连来直接折损心火,用阿胶来滋补肾阴;鸡蛋黄辅助黄芩、黄连,在泻心火的同时补心血;芍药辅助阿胶,在补阴的同时收敛阴气。这样心肾相交,水升火降,原本扶阴泻阳的方剂,就变成了滋阴和阳的药剂。如此,少阴经的虚火,各自归位,心中烦闷、不能安卧的症状就可以消除了。经典说:“阴气平和,阳气固密,精神就会正常。”说的就是这个方剂吧!

少阴病,出现下利、咽痛,胸满、心烦,用猪肤汤治疗。

【注释】身体发热、腹部胀满、下利,这是太阴经的病症;身体寒冷、嗜睡、下利,这是少阴经的病症。身体发热、失眠、咽痛,这是热邪所致;身体寒冷、嗜睡、咽痛,这是寒邪所致。如今身体寒冷、嗜睡,伴有下利、咽痛,以及胸满、心烦的症状同时出现,这是少阴经的热邪。少阴经的经脉,环绕喉咙,它的分支从肺出来,联络心脏,注入胸中,所以少阴经的热邪上逆,那么所经过的部位,没有不发病的。用猪肤汤治疗,可解除少阴经上焦的热邪,同时止住下焦的下利。

【集注】喻昌说:下利、咽痛,胸满、心烦,这表明少阴经的热邪充斥于上下及中间各处,寒凉攻下的药物已经不能使用,所以创立猪肤汤这一治法。阳气微弱的,用附子温通经脉;阴液枯竭的,用猪肤润燥,在温通经脉和润燥的同时,都具有疏散邪气的意义。

猪肤汤方

猪肤(一斤)

这一味药,加入一斗水,煮取五升,去掉药渣,再加入一升白蜜,五合炒香的白粉,搅拌均匀,分六次温服。

【方解】猪肤,是猪皮外面的那层皮肤。它质地轻清,味道咸,轻清之性能够发散,咸味能够入肾,所以能治疗少阴经的咽痛,在清热的同时蕴含着发散的作用。

【集解】成无己说:猪是水畜,其气先入肾经,能解除少阴经的客热。加入蜂蜜是为了润燥除烦,加入白粉是为了益气止泻。

少阴病二到三天,出现咽痛的,可给予甘草汤治疗,如果不痊愈,就用桔梗汤。

【注释】少阴病二到三天,出现咽痛,没有其他症状,这是少阴经感受了轻微的客热之邪,可以用甘草汤缓缓清泻少阴经的热邪。如果不痊愈,就用桔梗汤,也就是在甘草汤的基础上加桔梗,以开散郁热。不用苦寒的药物,是担心热邪郁闭在阴经。

【集注】喻昌说:使用甘草,是为了缓和病势;使用桔梗,是为了开提邪气。这是在二到三天,其他症状还未出现时,所以可以使用。如果到了五六天,少阴病的下利、呕逆等各种症状都出现了,这个方法就不能再用了。

甘草汤方

甘草(二两)

将这一味药,加入三升水,煮取一升半,去掉药渣,每次温服七合,一日服两次。

桔梗汤方

桔梗(一两)、甘草(二两)

这两味药,加入三升水,煮取一升,去掉药渣,分两次温服。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主治

【注释】少阴病,说的“咽痛”,是指或者左边、或者右边,一个部位疼痛。而“咽中痛”,是说整个咽部都疼痛,比起一般的咽痛更为严重。严重时痰液涎沫缠绕在咽部,所以用半夏散来治疗,以驱散风邪、驱逐涎沫。

【集注】方有执说:这是针对风邪热盛,痰涎上涌而导致咽部痹痛而言的。所以用桂枝祛风,用半夏辅助消痰,用甘草调和以清除热邪,这三味药,又是治疗咽痛的一种方法。

半夏散及汤方

半夏(洗净)、桂枝、甘草(炙,以上各药分量相等)

这三味药分别捣碎、过筛后,混合在一起。用米汤送服一方寸匕,一日服三次。如果不能用散剂服用,就用一升水,煮沸七次,放入两方寸匕的药散,再煮三次沸腾,停火使其稍微冷却,慢慢地小口咽下。半夏有毒,似乎不适合用散剂服用。

少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之

【注释】少阴病,咽痛如果不痊愈,要是病情加剧,咽部就会因疼痛而受损,逐渐生疮,导致不能说话,声音发不出来,这是必然的发展。用苦酒汤治疗,用半夏涤除涎沫,用蛋清收敛疮口,用苦酒(醋)消肿。这样咽部清爽,声音就能发出。

【集注】程知说:咽痛忌讳发汗、忌讳寒凉攻下,所以甘草汤、桔梗汤、苦酒汤这三方,都采用和解的治法。只有半夏散及汤,在前条所述中是采用辛散温解的治法。

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