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进食后想要呕吐,这种情况如果属于阳明经病症,可用吴茱萸汤主治。如果服用吴茱萸汤后呕吐反而加剧,这表明病变属于上焦。

【注释】进食后想要呕吐,若属于阳明经病证,是因为胃主受纳,如今胃中虚寒,不能容纳谷物,所以想要呕吐。用吴茱萸汤来温补中焦、降逆止呕就可以。如果服用吴茱萸汤后呕吐反而加剧,这肯定不是中焦阳明经的里寒证,而是上焦太阳经的表热证。吴茱萸气味都属温热,与上焦表热的病情不相符,所以呕吐反而加剧。治疗应当依照太阳与阳明合病,不下利但呕吐的治疗原则,适宜用葛根加半夏汤。

【集注】方有执说:进食后想要呕吐,是胃寒的表现,所以说属于阳明经病证,这与恶寒、呕逆的病症不同。上焦,指的是以膈以上的部位。

病人脉象数,数脉主热,本应消食易饥,然而反而呕吐,这是因为发汗使阳气衰微,膈间气虚,所以脉象才表现为数。这种数脉是外来的虚热导致,并非胃中实热,因为胃中虚寒,所以呕吐。

【注释】病人脉象数,数脉通常表示有热,那么就应该消食易饥,现在进食却反而呕吐,这是因为见到身热脉数,错误地认为是表热而发汗,从而使病人阳气衰微,膈间气虚。却不知这个脉象的数,是外邪客热导致的数,并非胃中实热的数。病人不能消化谷物食物反而呕吐,是因为胃中本来就虚寒。

【集注】程知说:这是说发汗后脉象数且呕吐食物,应当考虑是胃阳虚。阳气在胸中受气,发汗过多,使阳气衰微,膈间气虚,虚热向外浮越,所以脉象数。这种外来的虚热不能消化谷物而导致呕吐,应当归咎于胃中虚寒。如果因为脉象数就用清胃的药物,那就错了。

程应旄说:见到数脉却反而呕吐,数脉虽是热脉,但如果无力就是虚脉,膈间气虚,虚阳客于上焦,不能向下温暖中焦,所以导致胃中虚寒。热是外来的虚热,寒是真正的虚寒,追究根源,只是因为发汗使阳气衰微。既然如此,阳气是多么珍贵,怎么能错误地发汗呢?

阳明病,若不能进食,攻下其热邪必然会导致哕逆,之所以这样,是因为胃中虚寒的缘故,由于患者本来就体质虚弱,攻下热邪就一定会引发哕逆。

【注释】阳明病出现不能进食,是因为中焦有寒,即便有脉数这种外来虚热的表现,上一条已经告诫不可发汗,这里又说也不可攻下。如果攻下热邪,就会损伤胃阳,也必然会引发哕逆。之所以如此,是因为外来虚热虽然消除,但胃也变得虚寒了。因为患者本来就胃虚,所以攻下热邪必然会导致哕逆。哕,就是干呕。

【集注】方有执说:攻下热邪用的都是寒凉药物,所以知道必然会导致哕逆。胃中虚是就不能进食而言,这也是告诫医者要谨慎。

林澜说:阳明病出现谵语、潮热且不能进食的,可攻下,这是因为有燥屎在体内。但也有因胃中虚寒而不能进食的情况,必须仔细辨别,不能一见到不能进食就当作实症。如果误攻下,热邪虽去但哕逆就会发作。既然如此,怎么能一概认为阳明病都适宜攻下呢!

如果胃中虚寒,不能进食,饮水就会导致哕逆。

【注释】这是承接上条,说明即便不攻下也会出现哕逆的道理。如果患者胃中虚寒,不能进食,即便不攻下热邪,饮水也会导致哕逆,这是因为胃中已经虚寒,又摄入冷水,所以会哕逆,适宜用理中汤加丁香、吴茱萸,温胃降逆就可以。

【集注】喻昌说:表热里寒,治法应当先救治里寒,在太阳经病中也会用四逆汤,在阳明经病中就更不用说了。这一条比上一条虚寒的情况更严重,所以不但攻下热邪必然会导致哕逆,即便饮水也会哕逆。

汪琥说:如果胃中虚寒不能进食,饮水后水寒之气相互搏结,气逆向上也会导致哕逆,治法应当大温胃阳。

趺阳脉浮,浮脉主虚,虚浮之脉相互并见,所以会导致气噎,这是说胃气虚竭。脉象滑也会导致哕逆,这是医生的过错,误将虚症当作实症来治疗,本应滋养空虚的正气,却逼迫血液妄行。如果趺阳脉浮,且鼻中干燥,必然会出现鼻出血。

【注释】误攻下或饮用冷水,都可能导致气噎,确实如此。现在趺阳胃脉浮而不大,无力且虚,这是胃虚与邪气相互搏结,即便不误攻下或饮用冷水,也会导致气噎。如果趺阳胃脉滑而出现哕逆,这是热气壅塞郁滞导致的气噎,并非胃气虚竭导致的气噎,医生为何要将虚症当作实症来治疗,从而给自己招致过错呢!如果趺阳胃脉浮且鼻中干燥,这表明热邪侵入血分,血分有热逼迫血液妄行,必然会出现鼻出血。世上有人将哕逆当作呃逆,其实哕就是干呕,因为它有哕哕的声音,所以又叫哕。观察现在患呃逆的人,饮用冷水后,气从脐下向上冲,出口时发出格儿格儿的声音。声音悠长且有时能停止的,属于实症,可治;声音短促且不停的,属于虚证,难治。

【集注】方有执说:这里又提到趺阳脉,并说到哕逆与鼻出血,都是强行发汗却不得汗所导致的。咎,就是过错。责虚,是说从虚证来寻求病症根源。取实,是说反而将虚证当作实证来治疗。血属阴,在内守护人体,所以说“守空”。迫血,是说强行发汗。

寸口脉象浮大,医生反而用攻下之法,这是严重错误的治法。浮脉表明营血不足,大脉主寒,寒邪与虚气相搏结,就会出现肠鸣。医生却不明白这个道理,反而让病人饮用冷水,使病人大量出汗,水遇到寒邪,寒冷之邪必然相互搏结,病人一定会出现噎塞的症状。

【按语】“令汗大出”这四个字,应当是衍文(即多余的文字)。

【注释】这里所说的寸口脉浮大,指的是双手寸口六部脉象都呈现浮大之象。六部脉象皆浮大,那就不是阳明经那种重按有力的大脉,而是太阳经轻按即得的大脉。医生反而用攻下之法,这是严重错误的治法,致使原本浮脉转变为营血不足的虚象,大脉转变为胃寒的迟缓脉象,虚寒相互搏结,就会出现肠鸣。医生不明白这个道理,反而让病人饮用冷水,病人受到水寒之气,寒冷与胃中虚气相搏结,所以一定会出现噎塞的症状。噎塞就是气逆结滞发出声响,也就是现在所说的呃逆。

【集注】程知说:这是说邪气在表时误用攻下之法所产生的变证。寸口脉象浮大,但没有腹部坚硬胀满、脏腑有热等症状,按照治法应该发汗,如果反而攻下,这就是严重错误的治法。已经错误地使用攻下之法后,原本所说的浮脉,就会变得体内空虚而营血不足;原本所说的大脉,会转变为里虚而有寒,虚寒相互搏结,就会出现肠鸣。医生见到脉象大,就认为有热,让病人饮用冷水,想要用水寒之性来胜热并促使出汗,然而病人里气先已虚寒,又受到冷水的影响与之搏结,那么寒邪就会凝结在上焦,必然导致咽喉噎塞、气机上逆。

伤寒病出现哕逆且腹部胀满的症状,观察病人的大小便情况,看哪一处不通利,通利之后病就会痊愈。

【注释】伤寒病出现哕逆但腹部不胀满的,是正气虚弱,属于吴茱萸汤证。如果哕逆且腹部胀满的,是邪气壅实,观察病人的大小便,看哪一处不通利,通利之后病就会痊愈。

【集注】成无己说:哕逆且腹部胀满,是气机上逆而不能下行。观察病人的前后二阴,哪一处不通利,就通利哪一处来降气,前部指的是小便,后部指的是大便。

程知说:前部小便不通利,后世医生用五苓散治疗;后部大便不通利,后世医生用承气汤治疗。

沈明宗说:邪气传至胃中,胃气壅滞,两种邪气相互搏结,气机上逆,就会导致哕逆。

张锡驹说:伤寒病发展到出现哕逆的阶段,要么是胃气衰败,要么是胃中有寒。然而,也有因为里实不通,气不能向下排泄,反而上逆导致哕逆的情况,应当详细辨别。

一般来说,实证会出现谵语,虚证会出现郑声,郑声就是言语重复。

【注释】谵语这一病症,有虚症和实症之分。实证出现谵语,是因为阳明经热邪亢盛,向上侵扰心神,导致言语混乱没有条理,声音高亢响亮,这是邪气亢盛的表现。虚证出现郑声,是由于精神衰弱疲惫,无法自主控制言语,说话反复重复,声音微弱短促,这是正气虚弱的表现。

【集注】戴元礼说:谵语属于阳证,郑声属于阴证。经典中说:实证会出现谵语,虚证会出现郑声。谵语的表现为,言语颠倒错乱,说话毫无条理,常常对着虚空独自说话,如同见到鬼怪的样子。郑声的表现为,说话郑重且频繁,言语虽然荒谬但却喋喋不休,老年人遇到事情就会不停地唠叨,这是因为阳气虚弱,神志不清。这就是谵语和郑声在虚实方面的不同之处。这两者本来不难辨别,但是阳盛里实和阴盛格阳,都可能出现言语错乱的情况,必须结合其他症状进行辨别,然后根据具体的证候进行治疗。

娄全善说:我使用人参、黄芪、当归、白术等方剂治疗谵语,治愈的病例很多,怎么能不区分虚实,一概使用黄连解毒汤、大小承气汤等方剂来治疗呢?(按语)他这里所说的其实也是郑声。

张锡驹说:实证出现谵语,是因为阳明经燥热亢盛,导致神志昏乱、气息紊乱,所以说话不顾及亲疏,胡言乱语甚至骂人。虚证出现郑声,是因为神气虚弱而不能自主,所以声音不正,言语重复。

伤寒病四五天,脉象沉且伴有气喘、腹部胀满,脉象沉表明病在里,此时反而发汗,导致津液外泄,大便干结难以排出,这样就形成表虚里实的情况,时间久了就会出现谵语。

【注释】伤寒病四五天,正是邪气传入里的时候。脉象沉且气喘、腹部胀满,这是里证导致的气喘和胀满,此时反而发汗,津液就会外泄,从而使表气虚弱;出汗后胃中津液干涸,大便干结难以排出,就导致里实。时间久了,胃中热邪炽盛,必然会出现谵语。

【集注】方有执说:“越出”是说津液从非正常途径外泄。

张璐说:伤寒病四五天,正是邪热传里的阶段,况且见到脉象沉表明病在里的气喘和胀满,却反而发汗,必然会导致燥结和谵语。燥结谵语的症状,很像大承气汤症,但这是因为过度发汗损伤津液所致,并不会出现大实大满、腹部疼痛的症状,只适宜用小承气汤才恰当。

阳明病,患者多汗,由于津液向外流失,胃中变得干燥,大便必然干结,大便干结就会出现谵语,此时用小承气汤主治。如果服用一次小承气汤后谵语停止,就不要再继续服用。

【注释】这一条是对上一条内容的详细阐释,以明确其治疗方法。患阳明病的人多汗,使得津液向外流失,胃中津液减少而变得干燥,大便必然干结,时间久了就会出现谵语,这种情况适宜用小承气汤主治。如果服用一剂小承气汤后大便通利,谵语停止,一定要谨慎,不可再继续服用。

【集注】张璐说:多汗且谵语,当下之症十分急迫。但因为患者出汗已经很多,津液在体表大量消耗,所以不适宜使用大承气汤峻下。只应当稍微给予小承气汤,调和胃气,谵语自然会停止。如果过量服用,反而会损伤津液。

沈明宗说:这种多汗导致胃燥的情况,不能按照一般的实症来治疗。

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