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小青龙汤

主治伤寒表证未解,同时心下部位有水气,出现干呕、发热且咳嗽的症状。还可能伴有口渴,或腹泻,或咽喉噎塞,或小便不利、小腹胀满,或气喘等症状。对于杂病中出现的肤胀水肿症,也可用本方发汗利水。

药物组成:麻黄(三两,去除节)、芍药(三两)、五味子(半升)、甘草(三两,炙制)、干姜(二两)、半夏(半升,洗净)、桂枝(三两)、细辛(三两) 。

将以上八味药,加入一斗水,先煮麻黄,煮至水减少二升,撇去上面的浮沫;再加入其他药物,煮取三升药液,滤去药渣,每次温服一升。

若有口渴症状,去掉半夏,加入栝楼根三两。若有咽喉噎塞症状,去掉麻黄,加入一枚炮附子。若小便不利、小腹胀满,去掉麻黄,加入茯苓四两。若气喘,去掉麻黄,加入半升杏仁(去皮、尖)。若有轻微腹泻,去掉麻黄,加入如鸡蛋大小的荛花(煎熬至赤色)。

【按语】加入如鸡蛋大小的荛花,煎熬至赤色,这必定是传抄书写有误。因为在本草记载中,荛花属于芫花一类,用来攻逐水饮,药力十分峻猛,五分剂量就能使人腹泻数十次,哪有治疗水饮内停导致的轻微腹泻,却用如鸡蛋大小荛花的呢?应当改为加入茯苓四两。

【注释】太阳经水饮内停有两种情况:一种是中风,表虚有汗,属于五苓散证;另一种是伤寒,表实无汗,属于小青龙汤证。由于是表实无汗,所以合用麻黄汤与桂枝汤来解除表邪。去掉大枣,是因为它的性质黏腻。去掉杏仁,是因为没有气喘症状,若有气喘则加上。去掉生姜,是因为已有干姜,若有呕吐症状则仍用生姜。佐以干姜、细辛,二者性极温且散,使寒邪与水饮都能随着汗出而解除。佐以半夏驱逐痰饮,以清除未尽的水饮。佐以五味子收敛肺气,以敛补耗伤的肺气。若有口渴症状,去掉半夏,加入天花粉,避免燥烈之性以滋生津液。若有轻微腹泻、咽喉噎塞、小便不利、小腹胀满等症状,都去掉麻黄,放弃解表而专注于治里。加入附子以去除噎塞、散寒,那么噎塞症状可止住。加入茯苓以利水,那么轻微腹泻、小腹胀满症状可消除。这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的肤胀水肿,适宜通过发汗从外解除病症,用药后往往都能迅速消除病症。越婢汤治疗有热的情况,所以方中以石膏为君药,用来消散阳水。小青龙汤治疗有寒的情况,所以方中佐以干姜、桂枝,用来消散阴水。

葛根汤

主治太阳、阳明两经合病,症状为头项部拘紧疼痛,背部也感觉牵强不舒,脉象浮,无汗且恶风。以及表证未解,出现腹泻且呕吐的情况,都适宜服用本方发汗解表。

药物组成:葛根(四两)、麻黄(三两,去节)、桂枝(二两)、芍药(二两)、甘草(二两,炙)、生姜(二两,切片)、大枣(十二枚,掰开)。

将以上七味药,加入一斗水,先煮麻黄、葛根,煮至水减少二升,撇去浮沫,再加入其他药物,煮取三升药液,每次温服一升。服药后覆盖衣被使身体微微出汗,不需要喝稀粥助汗。其余如护理方法及禁忌等,都按照桂枝汤的方法。

【注释】这个方剂,就是桂枝汤加上麻黄、葛根。麻黄辅佐桂枝,可使太阳经营卫之邪随汗而解。葛根作为君药与桂枝配伍,能解除阳明经肌表之邪。之所以不称其为桂枝汤加麻黄、葛根,而以葛根命名,其用意重在阳明经,因为呕吐、腹泻等症状多属于阳明经病症。太阳、阳明两经表邪拘急,若不温服并覆盖衣被取汗,表邪不容易解除。出现呕吐或腹泻,里气已经失调,即便喝稀粥,胃也不能将津液输送到皮毛,所以不需要喝稀粥助汗。

柯琴说:这种病症,身体不痛,腰不痛,骨节也不痛,不恶寒,说明骨骼没有受到寒邪侵犯。头项部拘紧疼痛,向下连及背部,牵扯不宁,这是筋受到风邪伤害。不气喘、不烦躁、不干呕,表明里气无病,无汗恶风,说明病只在表。若表病同时伴有腹泻,那就是表实里虚。相比麻黄汤证和青龙汤证症状较轻,然而项部拘紧连及背部拘强,比单纯项强无汗更为严重,但仍属于表证。只是脉象浮而不紧,所以不适用麻黄汤,而在桂枝汤基础上加麻黄,加倍使用葛根,以去除实邪,这是对麻黄汤、桂枝汤的小变之法。葛根是阳明经的主药,凡是太阳经兼见阳明经病症,就将其加入治疗太阳经病的药物中;凡是少阳经兼见阳明经病症,就将其加入治疗少阳经病的药物中,都是可行的。李杲将其定为阳明经药。张洁古说:病症未传入阳明经,不可轻易服用。难道这二人没读过仲景的书吗?要知道葛根、桂枝,都是解肌和里的药物,所以不论有汗、无汗,腹泻、不腹泻,都可以使用。这与麻黄专门用于发表是不同的。

《金匮要略》记载,该方还可治疗太阳病无汗,小便反而减少,气上冲胸,口噤不能言语,将要发作刚痉的病症。

【集注】喻昌说:伤寒出现项背拘紧不舒,无汗恶风的症状,使用葛根汤。这里的病症也用该方,是因为邪气在太阳、阳明两经的交界部位。两经的热邪都汇聚于胸中,必然会损伤肺金清肃之气,所以水道不通畅,小便量少,津液不能布散故而无汗。阳明经的筋脉向内结于胃口,向外通行于胸中,经过人迎穴环绕口唇,热邪与阳明经相并,就会使筋脉牵引,导致口噤不能言语。然而刚痉无汗,必须通过发汗来解除,况且湿邪郁积在体内,一定要汗出如常才能停止。所以使用这个方剂,既能解除两经的湿热,与治疗风寒表证的方法并不冲突。

桂枝麻黄各半汤

对于太阳病,患病八九天,出现类似疟疾的症状,即发热恶寒,热多寒少,患者不呕吐,大小便正常,一天发作两三次。若脉象微缓,这是将要痊愈的表现。若脉象微弱且恶寒,这表明阴阳都虚弱,不可再用发汗、攻下、催吐之法。如果面色反而出现发热的赤色,说明病还没有要解除的迹象,因为不能微微出汗,所以身体必然瘙痒,此时适宜用桂枝麻黄各半汤。

药物组成:桂枝(一两六铢)、芍药(一两)、麻黄(一两,去除芦节)、生姜(一两)、甘草(一两,炙制)、大枣(四枚,掰开)、杏仁(二十四个,去皮、尖)。

将以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一二沸,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,煮取一升八合药液,滤去药渣,每次温服六合。

【注释】患太阳病八九天,出现类似疟疾那样的寒热症状。热多寒少,患者不呕吐,小便颜色清白,这表明里气调和,没有受到邪气侵犯,虽然这种情况有自行痊愈的趋势。然而必须仔细审察其类似疟疾的寒热,一天发作两三次,发作程度较轻,再诊察脉象,如果脉象微而且缓,就可知邪气衰退,正气恢复,表里即将调和,这才是将要痊愈的表现。如果脉象微弱但不缓和,说明正气还没有恢复;如果更加恶寒,说明邪气还没有衰退,此时虽然不能自愈,但已经因为之前用过汗法、吐法、下法而使表里正气虚弱,所以不可再用发汗、催吐、攻下之法。脉象微弱且恶寒,说明表里都虚弱,面色应当苍白,现在面色反而发红,这表明还有表邪郁积,不能微微出汗以宣发阳气,所以面色发红、身体瘙痒,病还没有要解除的迹象。适宜用桂枝麻黄各半汤,使身体微微出汗,来调和营卫,病自然可以痊愈。

桂枝二麻黄一汤

服用桂枝汤后,出现大汗出,脉象洪大的情况,可依照之前服用桂枝汤的方法继续用药。若出现类似疟疾的症状,一天发作两次,通过出汗病症必然解除,适宜用桂枝二麻黄一汤。

药物组成:桂枝(一两十七铢)、芍药(一两六铢)、麻黄(十六铢,去节)、甘草(一两二铢)、杏仁(十六个,去皮、尖)、生姜(一两六铢)、大枣(五枚,擘开)。

将以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一二沸,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,煮取二升药液,滤去药渣,每次温服一升,一日服两次。

【注释】服用桂枝汤后,出现大汗出,脉象洪大但病症未解除。如果伴有烦渴,那么表明表邪已经传入阳明经,属于白虎汤证。如今脉象虽洪大但不烦渴,说明表邪仍在太阳经,所以可依照之前服用桂枝汤的方法继续用药。若脉象不是洪大,高热也有所减退,只是寒热症状类似疟疾,一天发作两次,虽然病邪较轻,但始终被轻微寒邪束缚,不通过出汗病症必然不能解除,适宜用桂枝二麻黄一汤,轻微地发散营卫之汗。不使用麻黄桂枝各半汤,是因为已经出现大汗出,不希望大力发营卫之汗,而是希望调和营卫使微微出汗。

桂枝二越婢一汤

太阳病,表现为发热恶寒,热多寒少。如果脉象微弱,这表明阳气虚弱,不可再用发汗之法。适宜用桂枝二越婢一汤。

药物组成:桂枝(一两六铢)、芍药(一两)、甘草(一两三铢,炙制)、石膏(二十四铢)、麻黄(十六铢)、大枣(五枚,擘开)、生姜(一两六铢,切片)。

将以上七味药,加入五升水,先煮麻黄一二沸,撇去上面的浮沫,再加入其他药物,煮取二升药液,滤去药渣,每次温服一升,一日服两次。本方原本应分别用越婢汤、桂枝汤各饮一升,现在合为一方,即为桂枝二越婢一汤。

【注释】桂枝二越婢一汤,就是大青龙汤把杏仁换成芍药。虽然名为越婢汤辅佐桂枝汤,实际上是大青龙汤的变化方剂。去掉杏仁,是嫌其药性偏阳而辛散之力较强。使用芍药,是因为其药性走阴而具有酸收之性。这样替换并斟酌用量,其主治病症就不同了。以桂枝汤剂量的两份为主,由此可知不会大发汗,越婢汤的一份,指的是麻黄、石膏两味药。只是取它们辛凉的特性,辅佐桂枝汤两份来调和肌表并清除里热,这就是在不发汗中蕴含着微微发汗的意思,也是可以理解的。不像大青龙汤以石膏辅佐麻黄,成为发汗散热的重剂。桂枝二麻黄一汤,治疗症状类似疟疾,一天发作两次的情况,通过出汗病症必然解除,因其没有热多寒少的症状,所以不用石膏的寒凉之性。桂枝麻黄各半汤,治疗症状类似疟疾,热多寒少,不用石膏,反而加倍使用麻黄,是因为患者面部有郁热之色,身体皮肤瘙痒,由此可知热邪不往内里走而是趋向肌表,让患者微微出汗以顺应病势,所以也不用石膏来清里热。桂枝二越婢一汤,治疗发热恶寒、热多寒少的病症而使用石膏,是因为表邪寒少,肌里热多,所以用石膏的寒凉之性,辅佐麻黄、桂枝来调和营卫,并非是要发营卫之汗。现在的人一看到麻黄、桂枝,不管病情轻重,也不管是否温覆取汗,一概不敢使用。这都是因为没有深入探究仲景的用药旨意。麻黄、桂枝只是调和营卫的药物。如果用较大剂量并温覆以取汗,就是发营卫之汗的药物;用较小剂量且不温覆取汗,就是调和营卫的药物。

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